Tumores ováricos

Existen numerosos tipos de tumores de ovario. En el 80% de los casos son benignos y afectan sobre todo mujeres jóvenes entre 20 y 45 años. Los tumores malignos son más frecuentes en mujeres mayores, entre 45 y 65 años.

Las neoplasias de ovario se clasifican según el tejido de origen más probable en 3 categorías:

-Epitelio de superficie derivado del epitelio celomico

-Células germinales

-Estroma de los ovarios, incluyendo cordones sexuales

Clasificación de los tumos ováricos

La mayoría son no funcionantes y tienden a producir síntomas relativamente leves hasta que alcanzan un tamaño grande. El dolor y la distensión del abdomen, los síntomas urinarios y del tracto digestivo debidos a compresión o invasión por el cáncer y la hemorragia vaginal son los síntomas más frecuentes.

Tumores de epitelio superficial

La mayoría de las neoplasias de ovario entran dentro de este grupo. Los 3 tipos histológicos principales son: tumores serosos, mucinosos y endometriodes.

Se clasifican según el comportamiento biológico en:

-Benignos (cistoadenomas) proliferación epitelial mínima

-Intermedios o borderline(proliferación epitelial moderada)

-Malignos (cistoadenocarcinomas) proliferación epitelial marcada con invasión estromal

Tumores serosos

Estas neoplasias quísticas están tapizadas por células epiteliales altas, cilíndricas ciliadas y no ciliadas, y aparecen llenas de líquido claro. Alrededor del 70% son benignas e intermedios, y el 30% son malignas. Representan el 40% de los tumores de ovario. Los tumores benignos son frecuentes en mujeres entre 20 y 50 años, y un 20% son bilaterales.

Los factores de riesgo para el tumor seroso maligno son: nuliparidad, antecedentes familiares, disgenesia gonadal y mutaciones hereditarias (genes BCRA 1 y BCRA 2).

El carcinoma ovárico seroso (maligno) se puede dividir en dos grupos según la base de la atipia nuclear y la supervivencia de los pacientes. Estos son:

-Bajo grado (bien diferenciado) en el cual se encuentran mutaciones de los oncogenes KRAS o BRAF.

-Alto grado (pobremente diferenciado) en el que se encuentran mutaciones frecuentes del gen p53, pero carecen de mutaciones en el KRAS y BRAF.

Morfología

A nivel macroscópico se puede observar una lesión quística en la que el epitelio papilar esta contenido dentro de unos pocos quistes con paredes fibrosas. Los benignos se presentan como una pared quística lisa reluciente sin engrosamiento epitelial. Los intermedios contienen un número aumentado de proyecciones papilares.

A nivel histológico están tapizados por epitelio cilíndrico que presentan cilios. Se pueden encontrar papilas. Los tumores intermedios exhiben estratificación epitelial y atipia nuclear leve. Este con frecuencia crece con un patrón papilar delicado llamado carcinoma micropapilar, y se considera un precursor del carcinoma seroso de bajo grado. En los carcinomas de alto grado las células exhiben atipia nuclear marcada y pueden presentar calcificaciones. Tienden a extenderse hacia las superficies peritoneales y el epiplón. 

Cistoadenoma seroso: un tumor de ovario seroso benigno en el que las glándulas y los quistes se encuentran dispersas en un estroma fibroblástico. Este componente estromal parece groseramente como firmes áreas blancas o grisáceas.

El carcinoma papilar seroso con numerosos organismos psammoma infiltran el estroma ovárico. En casos raros, los cuerpos psammoma predominan y estan presenteen  prácticamente todas las papilas. Tales tumores se denominan Psammocarcinoma. Son de bajo grado, invasor, con pequeños nidos epiteliales, y tienen un excelente pronóstico.

Pronostico

Como cualquier neoplasia depende del grado de diferenciación de las celulares tumorales y de la extensión del tumor hacia otras estructuras. El rango de supervivencia por cinco años de tumores malignos o sospechosos confinados solo a los ovarios es cercano al 70% y 100% respectivamente. Si se afecta el peritoneo, la supervivencia baja a 25% y 90% respectivamente. A pesar de que la supervivencia de 5 años tiene un altísimo grado de éxito en tumores sospechosos, no es evidencia de cura, debido a que a menudo reaparecen al cabo de varios años.

Tumores mucinosos

Son menos frecuentes que los serosos, representando el 30% de todas las neoplasias ováricas. Ocurren en mujeres de edad adulta, siendo raros antes de la pubertad y después de la menopausia. El 80% son benignos e intermedios y el 15% son malignos.

Presentan los mismos factores de riesgo que los tumores serosos a los cuales se les suman el tabaquismo. En cuanto a las alteraciones genéticas, la única identificable es una mutación en el protooncogen KRAS.

Morfología

A nivel macroscópico tienden a producir masas quísticas mayores, algunos pudiendo llegar hasta 25 Kg. Tienen rara afectación superficial y son con menos frecuencia bilateral. Aparecen como tumores multiloculados llenos de líquido gelatinoso pegajoso rico en glucoproteinas.

A nivel histológico, los benignos presentan un revestimiento de células epiteliales altas cilíndricas con mucina apical y ausencia de cilios. Existe un grupo de tumores intermedios que se originan sobre una endometriosis, y se conocen como cistoadenomas mucinosos müllerianos, recuerdan al epitelio endometrial. Los cistoadenocarcinomas contienen áreas de crecimiento sólido, atipia nuclear y estratificación, perdida de arquitectura glandular y necrosis. Existen carcinomas mucinosos no invasivos (carcinomas intraepiteliales) que presentan atipia epitelial pero sin alteraciones estromales obvias. 

Tumor mucinoso borderline: el tipo intestinal, que muestra células columnares con abundante citoplasma eosinófilo, núcleos atípicos estratificado y mitosis ocasionales. Subtipo intestinal representa casi el 85% de los tumores borderline mucinosos de ovario.

Pronostico

La supervivencia a los 10 años para los tumores sospechoso contenidos solo en el ovario, los tumores malignos sin invasión y los tumores malignos invasivos son superiores al 95%, 90% y 66% respectivamente. Debido a que los tumores mucinosos tienden a ser unilaterales (un solo ovario afectado) los casos de tumores mucinosos bilaterales requieren la exclusión de un tumor de origen no ovárico.

Clínica

Existe una entidad clínica conocida como seudomixedema peritoneal que se define por una ascitis mucinosa extensa, implantes epiteliales quísticos en las superficies peritoneales, adherencias y con frecuencia tumos mucinoso de ovario. Esta entidad puede causar obstrucción intestinal y la muerte.

Tumores endometriodes

La forma benigna (adenofribroma endometrioide) y la intermedia son inusuales. Los carcinomas endometrioides representan el 20% de todos los canceres ováricos. En estos tumores hay presencia de glándulas tubulares que muestran semejanza con el endometrio benigno o maligno. Un 15-30% de los casos de carcinoma endometrial ocurren en individuos con cáncer del endometrio y estas pacientes cursan con un mejor pronóstico. 

Alrededor del 15 al 20% de los casos de carcinoma endometrioide coexisten con endometriosis, aunque también pueden originarse directamente del epitelio superficial ovárico.

Las mutaciones más frecuentes son las del gen supresor tumoral PTEN y los oncogenes KRAS y b-catenina, así como inestabilidad microsatelital. La mutación del gen p53 puede aparecer en los tumores poco diferenciados.

Morfología

Macroscópicamente se presentan como una combinación de áreas solidas y quísticas. El 40% afecta a ambos ovarios y tal bilateralidad implica extensión extragenital de la neoplasia.

A nivel histológico, las glándulas tienen una fuerte similitud con las glándulas endometriales. Los tumores benignos tienen glándulas aparentemente maduras rodeadas por un estroma fibroso. Los tumores intermedios tienen un complejo patrón de ramificaciones que invaden al estroma. Los tumores malignos tienen glándulas invasivas coronadas por células atípicas y con frecuentes mitosis en curso.

Cistoadenoma endometrioide: están revestidos por epitelio cúbico con falta de atipia citológica. Nótese la similitud de las glándulas de endometrio normal.

Cistoadenocarcinoma endometrioide: los núcleos son estratificado. Citológico con atipia y mitosis son fácilmente evidentes. Aproximadamente el 10% -20% de los carcinomas de ovario endometrioides están asociados con la endometriosis.

Pronostico

 El pronóstico general es un tanto peor que los tumores serosos y mucinosos, con una supervivencia de 5 años con tumores limitados al ovario de aproximadamente 75%.

Adenocarcinoma de células claras

Los tumores benignos e intermedios de este tipo son muy raros y los carcinomas son poco frecuentes. Presentan células epiteliales grandes con citoplasma claro abundante, similar al endometrio gestacional hipersecretor. Con frecuencia se ven asociados a endometriosis o carcinoma endometrioide. Pueden ser quísticos o sólidos. En la neoplasia solida, las células se disponen en láminas o túbulos. En la variedad quística, las células tapizan los espacios. Tienden a ser agresivos y diseminar a zonas extraovaricas. Estos tumores tienden a ser agresivos con una supervivencia de un 65% en casos en que el tumor no ha salido del ovario. Si el tumor ha invadido otros tejidos, el pronóstico es francamente peor. 

Carcinomas de células claras: pueden mostrar patrones de crecimiento túbulo-quístico, papilar y sólida. El citoplasma de las células tumorales es claro o eosinofilo. Este tumor se asocia a menudo con la endometriosis y es considerado por muchos como un subtipo de carcinoma endometrioide.

Cistoadenofibroma

Hay una proliferación más pronunciada del estroma fibroso que subyace al epitelio de revestimiento cilíndrico. Son multiloculares y tienen prolongaciones papilares. Pueden estar compuestos de epitelio mucinoso, seroso, endometrioide o transicional.

Tumor de Brenner

Son adenofibromas cuyo componente epitelial corresponde a nidos de células epiteliales de tipo transicional, que recuerdan al revestimiento de la vejiga urinaria.

Morfología

Pueden ser solidas o quísticas y suelen ser unilaterales. El estroma fibroso presenta nidos bien delimitados de células epiteliales similares a las transicionales del tracto urinario. El estroma presenta fibroblastos algo rechonchos. La mayoría de estos tumores son benignos.

Tumores borderline Brenner: representan aproximadamente 3% a 5% de todos los tumores de Brenner. Muestran cambios proliferativos con frondas papilares y atipia nuclear y se asemejan a los carcinomas uroteliales que se encuentran en el tracto urinario. Los focos de tumor benigno Brenner también están presentes. Por definición, la invasión está ausente. 

Generalidades de los tumores de epitelio superficial

En cuanto a los síntomas todos producen dolor abdominal bajo y abombamiento abdominal. Pueden aparecer molestias digestivas, frecuencia urinaria, disuria y presión pélvica. Las lesiones benignas se resecan y curan. Las malignas tienden a causar debilidad progresiva, pérdida de peso y caquexia. La ascitis masiva es común. Los ganglios regionales se afectan y pueden encontrarse metástasis en hígado, pulmones y tubo digestivo.

El diagnostico precoz y la prevención son de máxima prioridad. El marcador más importante es el CA-125, una glucoproteina de peso molecular alto presente en suero de las pacientes con carcinomas serosos y endometrioides. No es un marcador fiable debido a que la elevación puede ocurrir en casos de irritación del peritoneo.