Patología de la Próstata

 Es un órgano retroperitoneal ubicado alrededor del cuello de la vejiga y la uretra, y que carece de una capsula diferenciada. Pesa aproximadamente 20 gramos. Histológicamente, está formada por 30 a 50 glándulas túbulo alveolares que desembocan en túbulos excretores en la uretra. Estas glándulas están revestidas por un epitelio de dos capas: una capa basal de células cubicas bajas cubiertas por una capa de células cilíndricas secretoras. Producen liquido prostático ácido que contiene acido cítrico, fosfatasa ácida y una proteasa que licua los coágulos seminales llamada antígeno prostático especifico (PSA). Las glándulas están separadas por abundante estroma fibromuscular.

Se puede dividir en zonas o regiones biológicas diferenciadas:

Esta división sirve porque los distintos tipos de patologías prostáticas varían en cada zona.

Hiperplasia prostática benigna (HPB)

Consiste en un crecimiento no maligno del tamaño de la próstata. Se caracteriza por hiperplasia del estroma prostático y de las células epiteliales, lo que forma grandes nódulos. Las glándulas mantienen las dos capas normales de células. Esta patología se desarrolla en la región transicional de la próstata lo que produce que los nódulos compriman y estenosen en canal uretral lo que produce síndromes miccionales.

Epidemiologia

Es una enfermedad muy común en los hombres: aunque generalmente comienza a partir de los 30 años, es muy raro que se manifieste antes de los 40. A los 60 años, aproximadamente, más del 50% de los hombres padece HBP y entre los 70 y 80 años hasta el 90% presenta alguno de sus síntomas.

Patogenia

El principal componente de la hiperplasia en la alteración de la muerte celular, la cual disminuye lo que lleva a la acumulación de las células senescentes en la próstata. Los andrógenos serian los responsables de esto y de la proliferación celular del estroma. El principal andrógeno en la próstata es la dihidrotesosterona (DHT), la cual deriva de la conversión de testosterona por la enzima 5 alfa-reductasa tipo 2 localizada en las células del estroma. La DHT se une al receptor de andrógenos nuclear (RA) presente en las células estromales y epiteliales. La unión del metabolito al receptor produce la activación de la transcripción de genes dependientes de andrógenos. Si bien la DHT no es un mitogeno directo, los genes activados aumentan la producción de varios factores de crecimiento. Por ejemplo, los miembros de la familia del factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF), en particular el FGF-7. Este  factor está implicado en la regulación paracrina del crecimiento prostático.

Morfología (imagen al final)

Los nódulos tempranos están formados casi en su totalidad por células del estroma y mas tarden surgen los nódulos epiteliales. Estos nódulos cuando son muy grandes pueden hacer protrusión en el suelo de la uretra a modo de una masa hemisférica, lo que se denomina hipertrofia del lóbulo mediano.

Al corte, cuando los nódulos contienen  glándulas, el tejido es amarillo o rosa, de consistencia blanda y un líquido blanco. Los nódulos formados por estroma son de color gris claro, duros y no rezuman líquido. Los nódulos no poseen capsula verdadera.

La proliferación glandular adopta la forma de agregados de glándulas pequeñas con dilataciones quísticas, recubiertas por dos capas, una capa cilíndrica interna y un epitelio cubico exterior.

Síntomas

Los síntomas se clasifican en dos grupos:

-Obstructivos: vacilación, intermitencia, vaciado incompleto, chorro débil y forzamiento.

-Irritativos: nicturia, disuria, polaquiuria.

El vaciado incompleto crea un reservorio de orina residual en la vejiga, con la producción de estasis bacteriana y el consiguiente desarrollo frecuente de infecciones. También se pueden formar cálculos renales por cristalización de sales en la orina residual. Cuando la retención es crónica los pacientes pueden progresar a una falla renal, una condición de la uropatia obstructiva. 

Cáncer de próstata

Más del 99% de los cánceres de próstata se desarrollan sobre células de una glándula. Las células glandulares producen el líquido seminal que se secreta por la próstata. El término médico del cáncer que se origina en las células glandulares se denomina adenocarcinoma. Debido a que los otros tipos de cáncer de próstata son muy raros, cuando se habla de cáncer de próstata, lo más probable es que se refiera a un adenocarcinoma. Tiende a ser multifocal y se localiza en la zona periférica de la próstata a diferencia de la HPB que se localizaba en la zona transicional.

La mayoría de los cánceres de próstata crecen muy lentamente y persisten durante mucho tiempo sin causar síntomas importantes.

Epidemiologia

Es una enfermedad típica de varones mayores de 50 años. No obstante, en los varones que tienen un aumento del riesgo, se recomienda que la detección selectiva del cáncer comience a los 40 años. También se recomienda la detección selectiva en todos los varones a los 40 y 45 años para detectar los casos infrecuentes en pacientes jóvenes, antes de que la enfermedad sea incurable.

Las personas que están en mayor riesgo abarcan:

• Hombres de raza negra, que también son propensos a padecer cáncer en todas las edades.
• Hombres mayores de 60 años.
• Hombres que tengan un padre o hermano con cáncer de próstata.

Otras personas en riesgo abarcan:

• Hombres expuestos al agente naranja.
• Hombres que consumen demasiado alcohol.
• Granjeros.
• Hombres que consumen una dieta rica en grasa, especialmente animal.
• Trabajadores en plantas de llantas.
• Pintores.
• Hombres que han estado expuestos al cadmio.

Patogenia

Hay tanto factores ambientales como genéticos involucrados en el desarrollo del cáncer. Los andrógenos estimulan el crecimiento de las células cancerosas.

En cuanto a los antecedentes familiares, la mutación del gen BRCA2 es la más frecuente. Pacientes con un familiar de 1 grado con cáncer de próstata aumenta 2 veces el riesgo, y pacientes con dos familiares de 1 grado aumenta en 5 veces el riesgo.

También se ha descrito una posible lesión precursora para el desarrollo del cáncer, la neoplasia intraepitelial prostática (PIN) la cual se describe a continuación.

Neoplasia intraepitelial prostática

Algunos médicos creen que el cáncer de próstata procede de una lesión llamada neoplasia intraepitelial prostática (PIN). La PIN comienza a aparecer en los hombres a partir de los 20 años. Casi el 50% de los hombres que tienen PIN alcanzan los 50 años. En esta situación hay cambios de apariencia microscópica (tamaño, superficie, etc.) de las células de la glándula prostática. Estos cambios son clasificados como de bajo grado, lo que significa que se parecen bastante a las células normales, o de alto grado, lo que significa que son células muy alteradas y diferentes de las células normales. Si se diagnostica un PIN de alto grado por biopsia, existe de un 30 a 50% de posibilidades de padecer también un cáncer de próstata.

Morfología (imagen al final)

Cuando se usa el término cáncer de próstata o adenocarcinoma se hace referencia a la variante común o acinar del cáncer. Surge en la región posterior donde puede ser detectado por tacto rectal. Macroscópicamente el tejido neoplasico es arenoso y firme, pero es más evidente a la palpación. La extensión local afecta vesículas seminales, vejiga y en estadios avanzados puede provocar la obstrucción de la uretra.

Histológicamente las glándulas son más pequeñas y están revestidas por una sola capa uniforme de epitelio cubico o cilíndrico bajo. Estas están más apiladas y carecen de las ramificaciones y los repliegues papilares interiores, que se observan en la próstata normal. La capa externa de células basales típica de las glándulas benignas, está ausente. Los núcleos de las células son grandes y a menudo contienen uno o más nucléolos prominentes. Las figuras mitóticas son frecuentes.

En aproximadamente el 80% de los casos, el tejido prostático extraído del carcinoma alberga las lesiones precursora sospechosas, que se conocen como neoplasias intraepiteliales prostáticas de alto grado.

Metástasis

Poseen dos vías de diseminación. Primero se diseminan por vía linfática hacia los ganglios obturadores y finalmente hacia los ganglios para aórticos.

La diseminación hematogena tiene lugar principalmente hacia los huesos, en particular el esqueleto axial. Los huesos más afectados, en orden decreciente de frecuencia son, la columna lumbar, el fémur, la pelvis, la columna torácica y las costillas. También presenta una diseminación hematogena hacia las vísceras, siendo esta bastante infrecuente. 

Síntomas y diagnostico

La prueba de sangre para el antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) se hace con frecuencia para examinar a los hombres en busca de cáncer de próstata. Debido a estas pruebas, la mayoría de los cánceres de próstata ahora se detectan antes de que causen cualquier síntoma.

Los síntomas que aparecen en la lista de abajo pueden ocurrir con el cáncer de próstata, generalmente en un estadio tardío. Estos síntomas también pueden ser causados por otros problemas de la próstata:

• Demora o lentitud para iniciar la micción
• Goteo o escape de orina, con mayor frecuencia después de la micción
• Chorro urinario lento
• Esfuerzo al orinar o no ser capaz de vaciar toda la orina
• Sangre en la orina o el semen
• Dolor o sensibilidad ósea, con mayor frecuencia en la región lumbar y los huesos de la pelvis (sólo cuando el cáncer se ha diseminado)

En general el cáncer de próstata es asintomático, y se descubre por la detección de un nódulo sospechoso en el tacto rectal.

El hallazgo de metástasis osteoblasticas en las radiologías o en la gammagrafía ósea con radionúclidos, mucho más sensible, es prácticamente diagnostico de este cáncer en los varones. Se necesita la biopsia transrectal para confirmar el diagnostico.

El antígeno prostático especifico (PSA) es el análisis más importante para el diagnostico y tratamiento. El PSA es un producto del epitelio de la próstata y se segrega normalmente en el semen. Es una serina proteasa cuya función es escindir y licuar el coagulo de semen. La concentración sérica normal es de 4ng/ml como umbral.

El PSA es específico del órgano, pero no tan especifico del cáncer debido a que otras patologías como las prostatitis, un infarto, la manipulación de la próstata y la eyaculación también aumentan los valores de este antígeno aunque en un valor no tan alto.

Pronóstico

El pronóstico depende de si el cáncer se ha diseminado por fuera de la glándula prostática y del grado de anormalidad de las células cancerosas (puntaje de Gleason) cuando le hacen el diagnóstico.

Muchos pacientes se pueden curar si el cáncer de próstata no se ha diseminado. Algunos pacientes cuyo cáncer no se ha diseminado mucho por fuera de la glándula prostática también se pueden curar.

El tratamiento hormonal puede mejorar la sobrevida incluso en pacientes que no se puedan curar. 

Histología comparativa

Próstata normal 

En esta glándula benigna, el contorno luminal muestra penachos y repliegues papilares. Las células epiteliales secretoras altos tienen claro citoplasma claro y redondo uniforme o núcleos ovales. Nucleolos prominentes no se ven. Muchas células basales se pueden identificar.

Hiperplasia de próstata

Hiperplasia de células basales se ve generalmente en la zona de transición. En ocasiones, puede ser encontrado en las biopsias con aguja (que la zona periférica de la muestra).

Cáncer de próstata

Gleason grado 3 es el patrón más común visto. Incluso a bajo aumento, se puede apreciar fácilmente la variación en el tamaño, forma, y el espaciamiento de las glándulas. Muchas pequeñas glándulas tienen lúmenes ocluidos o abortiva. No hay evidencia de la fusión glandular.