Cáncer
de mama
El cáncer de mama es el crecimiento desenfrenado de células malignas en el tejido mamario. Existen dos tipos principales de cáncer de mama, el
carcinoma ductal -el más frecuente- que comienza en los conductos que llevan
leche desde la mama hasta el pezón y el carcinoma lobulillar que comienza en partes de las
mamas, llamadas lobulillos, que producen la leche
materna.
El cáncer de mama es la neoplasia maligna más
frecuente en la mujer occidental y la principal causa de muerte por cáncer en
la mujer en Europa, Estados Unidos, Australia y algunos países de América Latina.
El cáncer mamario representa 31% de todos los
cánceres de la mujer en el mundo.
Factores
de riesgo:
-Sexo: solo el 1% ocurren en hombres
-Edad: el pico aparece a los 75-80 años y disminuye a
partir de entonces. Es muy raro en mujeres menores de 25 años.
-Edad de la menarquía: antes de los 11 años aumenta un
20% el riesgo.
-Edad en el momento del primer parto: antes de los 20
años tienen la mitad de riesgo que las mujeres nulíparas o aquellas que paren
por primera vez después de los 35 años.
-Familiares de primer grado: el riesgo aumenta con el número
de familiares en primer grado afectados.
-Hiperplasia atípica: aumenta el riesgo de carcinoma
invasivo
-Raza/etnia: las mujeres blancas no hispanas tienen las
tasas más altas de cáncer de mama. Las mujeres de origen africano o hispano
tienen una mortalidad más alta por la detección tardía.
-Exposición a los estrógenos: el tratamiento hormonal
sustitutorio posmenopáusico aumenta el riesgo de canceres de mama entre 1,2 y
1,7 veces.
-Densidad mamaria: una densidad radiológica mamaria alta
aumenta el riesgo.
-Exposición a la radiación: el riesgo es mayor cuando se
produce a edad joven.
-Carcinoma de la mama contra lateral o del endometrio: el
1% de las mujeres con cáncer de mama desarrollan un segundo carcinoma
-Influencia geográfica: en EE.UU y Europa las tasas son 4
a 7 veces mayores.
-Dieta: el consumo de cafeína puede disminuir el riesgo
-Obesidad: el riesgo esta disminuido en la mujeres obesas
menores de 40 años. Aumenta en las mujeres obesas posmenopáusicas.
-Ejercicio: es un factor protector.
-Tabaco: no se ha asociado de manera clara con el cáncer
de mama.
Etiología
El cáncer de mama se puede dividir en dos grupos según la
etiología:
Hereditario:
La probabilidad aumenta cuando existen múltiples
familiares en primer grado afectados. Las mutaciones de los genes BRCA 1 y BRCA
2 son responsables de la mayoría de los canceres atribuibles a mutaciones
únicas. Las mutaciones del gen BRCA 1 aumentan también el riesgo de cáncer de
ovario.
Los canceres de mama asociados al BRCA 1 suelen ser poco
diferenciados, tienen características medulares (patrón de crecimiento
sincitial con márgenes compresivos y respuesta linfocitica) y no expresan receptores de hormonas ni sobreexpresan
Her2/neu. Se asocian con frecuencia a la pérdida del cromosoma X.
Los canceres asociados a mutaciones del gen BRCA 2 son
poco diferenciados, pero son RE positivos.
Otros tres genes supresores de tumores que pueden
aparecer mutados son: PTEN, LKBI/STK11 y ATM.
Esporádico:
Los factores de riesgo principales para este tipo de
cáncer son: la exposición hormonal, edad de la menarquía y menopausia, historia
de reproducción, etc.
Una vez que existen células malignas o premalignas, las
hormonas pueden estimular su crecimiento. La expresión disminuida del gen BRCA
1 y CHEK 2 es frecuente en este tipo de cáncer.
Clasificación del
carcinoma de mama
Más del 95% de las neoplasias malignas de mama son
adenocarcinomas.
Carcinomas
In situ
Carcinoma ductal in situ (CDIS)
Entre los canceres detectados por mamografía, casi la
mitad son CDIS. Consiste en una población clonal maligna de celular limitada a
los conductos y lobulillos por la membrana basal. Las células mioepiteliales
están conservadas.
Morfología
Se divide en 5 subtipos:
-Comedocarcinoma: laminas solidas de células pleomorfas
con núcleos hipercromaticos de grado alto y áreas de necrosis. Fibrosis
periductal con inflamación crónica.
-Distintos del
comedocarcinoma: son poblaciones monomorfas de células con grados nucleares
variables desde bajo hasta alto. Estos son: solido, cribiforme, papilar y
micropapilar.
La variante micropapilar de carcinoma ductal in situ que muestran
delgadas hojas epiteliales alargadas que sobresalen en el lumen glandular.
Estas proyecciones son sólidas y carecen de verdaderos núcleos fibrovasculares.
Ellos se componen de una población uniforme de células tumorales con grado
nuclear intermedio.
La mastectomía en los casos de CDIS resulta curativa en más
del 95% de las pacientes. Los principales factores de riesgo para recidiva son:
grado, tamaño y márgenes.
Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)
No se asocia a calcificaciones o reacciones estromales
que produzcan densidades mamograficas. Es bilateral en el 10-40% de los casos.
Es más frecuente en mujeres jóvenes. Presenta perdida de expresión de la
E-cadherina.
Morfología
Población de células no cohesivas con núcleos ovales y
nucléolos pequeños. Suelen existir células en anillo de sello positivas para
mucina. Casi siempre expresan RE y receptores de progesterona.
Carcinomas
invasivos
Se presenta casi siempre como una masa palpable. Se
asocian a metástasis ganglionares axilares en más del 50% de los casos. Puede
producir retracción del pezón. La afectación de los linfáticos causa linfedema
y engrosamiento cutáneo.
Carcinoma invasivo sin tipo especial (STE)
(70-80%)
Morfología
Macroscópicamente: son tumores firmes o duros y tienen un
borde irregular.
Histológicamente: Los bien diferenciados muestran
formación de túbulos prominentes y núcleos redondos pequeños. Los moderadamente
diferenciados pueden tener túbulos, pero contienen grupos celulares sólidos y
un grado mayor de polimorfismo. Los poco diferenciados invaden muchas veces
como nidos irregulares o laminas solidas de células con núcleos irregulares.
El carcinoma ductal infiltrante, grado III (usando Nottingham
modificación del sistema de Bloom-Richardson - la calificación se obtiene
mediante la suma de las calificaciones de formación de túbulos, pleomorfismo
nuclear, y el recuento mitótico). Las células tumorales son altamente
pleomórfico y están dispuestos individualmente o en grupos pequeños.
Se pueden clasificar según el perfil de expresión
genética en:
-Luminal A: (40-50%) RE positivos y HER2/neu negativos
-Luminal B: (15-20%) RE y HER2/neu positivos y presentan
tasa de proliferación alta.
-Similar a la mama normal: (6-10%) RE positivos, HER2/neu
negativos y bien diferenciados.
-Similar al basal: (13-25%) ausencia de RE, HER2/neu y
RP.
-HER2 positivos: (7-12%) RE negativos que sobreexpresan
HER2/neu. Se asocian a alta tasa de metástasis encefálica.
Carcinoma lobullilar invasivo
Masa palpable o densidad mamografica con bordes
irregulares. Uno de cada cuatro casos produce una infiltración difusa. Tiene
mayor incidencia de bilateralidad. Presenta perdida de la expresión de
E-cadherina.
Morfología
Células tumorales infiltrantes no cohesivas, dispuestas
en fila india o en grupos sueltos. No se reconoce formación de túbulos. La
desmoplasia puede ser mínima.
Carcinoma lobulillar invasivo clásico, se observan las células en disposición de fila india.
Un caso clásico de carcinoma lobular invasivo. Las pequeñas células
tumorales uniformes se ven infiltrarse en el estroma por separado, (fila de
indio) y patrón de una manera concéntrica alrededor de un conducto no afectado.
Suelen ser diploides y RE positivos y asociados a CLIS. La
sobreexpresión de HER2/neu es muy rara. Las metástasis suelen ocurrir a:
peritoneo, retroperitoneo, leptomeninges, tubo digestivo y útero.
Carcinoma medular
Se presenta en la sexta década de la vida y como una masa
bien delimitada.
Morfología
Son más blandos a la palpación. El tumor es flexible,
carnoso y bien circunscripto. Se observan láminas solidas de células grandes
con núcleos vesiculosos pleomorfos y nucléolos prominentes, figuras mitóticas
frecuentes e infiltrado linfoplasmocitico.
Las metástasis
ganglionares son infrecuentes. Hay sobreexpresión de moléculas de adhesión.
Las células tumorales crecen en racimos o en hojas sin
evidencia de diferenciación glandular. Un infiltrado linfoplasmocitario dentro
y fuera del tumor.
Carcinoma mucinoso
Se presenta en mujeres mayores debido a su lento
crecimiento.
Morfología
Es blando o gomoso y tiene la consistencia y el aspecto
de una gelatina. Las células están dispuestas en grupos o islotes con lagos de
mucina.
Suelen ser diploides. Bien diferenciados y RE positivos.
Las metástasis ganglionares son raras.
Carcinoma tubular
Se presenta en mujeres entre 40 y 50 años. Son poco
frecuentes. Multifocales dentro de una mama o bilaterales.
Morfología
Túbulos bien formados y se confunden a veces con lesiones
esclerosantes benignas. Falta la capa de células mioepiteliales, lo que hace
que las células tumorales estén en contacto con el estroma. Las formaciones
apocrinas son atípicas y puede haber calcificaciones.
Son diploides, RE positivos y HER2/neu negativos.
Producen metástasis axilares.
Carcinoma papilar
Son raros representan menos del 1%. Suelen ser RE
positivos y tienen pronóstico favorable. Las metástasis a los ganglios axilares
son muy comunes.
Varias estructuras papilares con núcleos fibrovasculares.
Características que favorecen el carcinoma son la uniformidad en el tamaño y la
forma de las células epiteliales, la falta de células mioepiteliales, hipercromasia
nuclear, agrandamiento nuclear, y la actividad mitótica alta.
Carcinoma metaplasico
Son RE, RP y HER2/neu triple negativos. Expresan proteínas
mioepiteliales.
Carcinoma metaplásico de mama es un término genérico que abarca varias
variantes de carcinoma ductal con funciones superpuestas. Esta imagen muestra
carcinosarcoma. No hay transición brusca a partir de elementos tumorales de
sarcoma como estroma.
Estadificacion
El sistema de estadificación TNM para
el cáncer de mama se basa en el tamaño del tumor (T), si el tumor se ha
diseminado a los ganglios linfáticos (N), en las axilas o aún no se ha
diseminado, y si el tumor se ha metastatizado (M) (es decir, si se ha propagado
a una región más distante del cuerpo). Los tumores de mayor tamaño, de
propagación nodal y metástasicos tienen un mayor número de estadiaje y un peor
pronóstico.
La estadificación principal incluye:
·
Estadio
0: es una enfermedad pre-maligna o con marcadores positivos (a veces llamada
CDIS:carcinoma ductal 'in situ'). Sería el momento en que la célula se
ha transformado recientemente en cancerígena, pero todavía no ha roto la
membrana basal.
·
Estadio
1: las células cancerígenas ya han superado la membrana basal, pero el tumor no
supera los 2 cm de tamaño. Sin metástasis
·
Estadio
2: semejante al estadio 1 pero el tumor ya es mayor de 2 cm. Sin metástasis
·
Estadio
3: dentro de este estadio se tienen distintos clasificaciones en función del
tamaño de la masa tumoral y de si los nódulos linfáticos están afectados o no.
Los estadios 1-3 se definen como los 'inicios' del
cáncer y son potencialmente curables por ser en muchos casos operables.
·
El
estadio 4: se define como cáncer en etapa 'avanzada' y/o cáncer metastásico
porque el cáncer se diseminó hasta otros órganos del cuerpo. Este tipo de
cáncer metastatiza con mayor frecuencia en los huesos, los pulmones, el hígado o el cerebro y tiene un mal pronóstico.
Metástasis
El
cáncer de mama se disemina primordialmente por vía linfática, la cual sigue
todas las direcciones:
-Lateral
hacia la axila.
-Superior
hacia los ganglios supraclaviculares y cervicales
-Medial
hacia la otra mama
-Inferior
hacia las vísceras abdominales
-Profunda
a los ganglios torácicos de preferencia en la cadena mamaria interna.
Las
metástasis hematógenas invaden todos los órganos principalmente los pulmones.
Cuadro
clínico
El principal motivo de consulta en relación a
las mamas de una mujer es la detección de una masa o tumoración.
Aproximadamente el 90% de todas las masas mamarias son causadas por lesiones
benignas. Las que son suaves y masas elásticas se asocian generalmente con un fibroadenoma en mujeres de 20 a 30
años de edad y quistes en las mujeres entre
30 y 40 años. Las masas malignas de mama se caracterizan por ser solitarias, no
muy notorias, duras y dolorosas a la palpación.
Otra manifestación frecuente es dolor en los
senos. Dicha mastalgia rara vez se asocia
con cáncer de mama y suele estar relacionada con cambios fibroquísticos en las
mujeres premenopáusicas. Las mujeres posmenopáusicas que reciben terapia de
reemplazo de estrógeno también pueden quejarse de dolor en los senos provocado
por cambios fibroquísticos. El
dolor de estos trastornos fibroquísticos suele verse acompañado de pequeñas
tumoraciones difusas en las mamas.
El cáncer de mama precoz generalmente no
causa síntomas; razón por la cual los exámenes regulares de las mamas son
importantes. A medida que el cáncer crece, los síntomas pueden incluir enrojecimiento, hinchazón y retracción de la
piel o del pezón con la aparición de agujeros o fruncimiento que luce como
cáscara de naranja. Otro problema frecuente es la secreción del pezón. El flujo
de un carcinoma de mama suele ser espontáneo, con sangre, asociado a una masa y
localizado en un solo conducto en uno de las mamas. En algunos casos la
secreción de líquido proveniente del pezón puede ser de color claro a
amarillento o verdoso, y lucir como pus.
Mamografía
La extensión del uso de la mamografía ha
sido eficaz, ya que ha reducido la tasa
de mortalidad del cáncer de mama
hasta un 30%. La mamografía es el mejor método de cribado de
lesiones tempranas disponible. La tasa de supervivencia para las mujeres con
cáncer de mama se incrementa drásticamente cuando se diagnostica en una etapa
temprana, detectado precozmente tiene una sobrevida a
los 10 años que alcanza hasta un 98%. Desafortunadamente, sólo el
60% de los cánceres se diagnostican en una fase localizada. De manera que la
mamografía regular debe ir acompañada de un examen físico regular de mama para
mejorar ese porcentaje.
Se recomienda la mamografía cada
año para las mujeres asintomáticas mayores de 40 años. Se le conoce como mamografía de detección, despistaje o «screening» y utiliza un protocolo
de dos proyecciones, por lo general una de ellas en dirección oblicua lateral
medial y la proyección craneocaudal, es decir, de arriba abajo. La mamografía en mujeres sintomáticas o
en aquellas con factores de riesgo elevados se le conoce como mamografía de diagnóstico y por lo general utilizan más de dos
proyecciones por imagen.
Existe la posibilidad de
obtener falsos positivos con las mamografías. Las mujeres en edades comprendidas
entre 40 y 69 años tienen una probabilidad del 30% de falsos positivos en su
mamografía durante un periodo de 10 años. Estos falsos positivos conllevan a
exámenes complementarios, seguimiento y biopsias, aumento de los costos e
innecesaria ansiedad, cuyas consecuencias psicológicas pueden persistir incluso
después de un resultado final benigno. La frecuencia de falsos positivos es
mayor para las mujeres más jóvenes debido a que la mayoría de las masas en sus
seno suelen ser benignos.
Pronostico
La supervivencia global a
los cinco años fue de 59.9%. Se halló que las mujeres con estadio clínico I
presentaron la mayor supervivencia (82%), seguidas por aquellas con estadios
IIB (70.4%), IIA (65.3%), IIIB (47.5%), IIIA (44.2%) y al final aquellas con
estadio IV (15%) El efecto de
mayor infiltración metastásica fue notorio en las mujeres con metástasis
hematógenas, quienes mostraron la menor supervivencia (21.4%). Las mujeres que recibieron
quimioterapia y radioterapia tuvieron la menor supervivencia (52%) aunque esta
diferencia no fue significativa. En las mujeres que no tuvieron persistencia
del CM, la supervivencia fue de 72.3%, a diferencia de aquellas que sí la
presentaron, en las cuales se identificó una supervivencia de 12.6%.
