Aneurismas
cerebrales
Generalidades
sobre aneurismas
Un aneurisma es una dilatación anormal circunscripta de
la pared de un vaso. Estos pueden ocurrir tanto en arterias como en venas.
Se pueden clasificar en aneurismas verdaderos o falsos.
Los verdaderos son aquellos que involucran las tres capas de la pared de un
vaso sano (intima, media y adventicia). Este grupo incluye a los aneurismas
ateroescleróticos, sifilíticos y congénitos, así como también a los aneurismas
de las paredes ventriculares del corazón.
Los falsos o seudo-aneurismas es un defecto en la pared
de un vaso que permite la acumulación de sangre en un compartimento
extravascular con comunicación hacia el espacio intravascular, que en general
terminan sufriendo coagulación.
Incidencia
Las tasas de incidencia de aneurismas
craneales se estiman entre el 0,4% y el 3,6%. Los que no tienen factores de
riesgo han esperado prevalencia del 2-3%. En
los adultos, las mujeres son más propensas a tener aneurismas, son más
frecuentes en personas de 35 a 60, pero también puede ocurrir en niños. Los
aneurismas son raros en los niños con una prevalencia de 0,5% a 4,6%. La
incidencia más comunes son entre 50 años y generalmente no hay señales de
advertencia. La mayoría de los aneurismas se desarrollan después de los 40 años
Fisiopatología
La aparición y la expansión de un
aneurisma en un segmento determinado del árbol arterial implican factores
hemodinámicos locales y factores intrínsecos al segmento arterial en sí.
Los procesos más importantes que predisponen a la formación de un aneurisma son
la ateroesclerosis y la hipertensión.
El aumento de la dilatación
aneurismática conduce a aumentar la tensión de la pared arterial o estrés de la
misma. En términos hemodinámicos, el acoplamiento de la dilatación
aneurismática y el incremento en la tensión de la pared se aproxima por la ley
de Laplace. La ley de Laplace aplicado a un cilindro, explica que la tensión (arterial)
de la pared es igual a la presión por el radio del conducto arterial dividida
por el espesor de pared (T = [P x R] / t). A medida que aumenta el diámetro,
aumenta la tensión de la pared, lo que contribuye a mayor aumento de diámetro y
riesgo de ruptura. El espesor de la pared se reduce en aneurismas y añade,
además, un aumento en la tensión de la pared.
La pared de los vasos sanguíneos
satisface sus necesidades metabólicas a través de la sangre dentro de su lumen
en los seres humanos durante el desarrollo de un aneurisma, la parte más
isquémica del aneurisma se encuentra en el extremo más lejano, dando como
resultado el debilitamiento de la pared del vaso y ayudando a una mayor
expansión del aneurisma. Así, con el tiempo todos los aneurismas, si se deja a
completar su evolución, sufrirán de una ruptura en caso de que no haya
intervención.
En algunas circunstancias los aneurismas
puede ser causa de una infección micotica que involucra la pared arterial. Un
aneurisma micótico puede dar lugar a sepsis o hemorragia potencialmente mortal
si el aneurisma se rompe.
Muchas veces las causas de los
aneurismas son defectos hereditarios de la morfología o funcionamiento del
tejido conjuntivo en la pared vascular. Algunos ejemplos son:
-Calidad intrínseca deficiente del
tejido conjuntivo en la pared vascular
-Desequilibrio entre la síntesis y la degradación
del colágeno por los infiltrados inflamatorios locales y las enzimas proteolíticas
destructivas que generan.
-Debilitamiento de la pared vascular por
la desaparición de células musculares lisas o la síntesis insuficiente de los
componentes no colágenos ni elásticos de la matriz extracelular.
Aneurismas cerebrales o intracraneales
Es una enfermedad cerebro-vascular en
la cual una "debilidad" en la pared de una arteria ocasiona una dilatación o "abalonamiento" de
un segmento localizado en la pared del vaso sanguíneo.
Etiología
La mayoría de los aneurismas
intracraneales son verdaderos aneurismas que contienen todas las capas o
componentes de la pared vascular normal.
Algunos factores externos como el tabaquismo,
el consumo intenso de alcohol, y el uso de anticoagulantes y anticonceptivos
parecen estar relacionados con la formación de este tipo de aneurismas.
La causa más frecuente
para el desarrollo de un aneurisma son lesiones vasculares inducidas
hemodinámicamente, ateroesclerosis, vasculopatia subyacente y estados de alto
flujo. Causas menos comunes son trauma, infección, abuso de drogas y
neoplasias.
Los aneurismas
intracraneales no caen precisamente en la categoría de verdaderas
malformaciones vasculares; usualmente son adquiridos. La mayoría de los
aneurismas cerebrales resultan de una anormalidad (debilidad) innata en la
pared de la arteria. Los aneurismas cerebrales son también más frecuentes en
personas con ciertas anomalías genéticas, como las enfermedades del colágeno o
enfermedad de riñones poliquisticos y en ciertos trastornos circulatorios
como las malformaciones arterio-venosas.
Localización
La localización más frecuente de los aneurismas cerebrales es
en las arterias de la base del cerebro, conocido como "polígono de Willis".
El 85 % de los aneurismas cerebrales se desarrollan en la porción anterior
del polígono de Willis y afectan la arteria carótida
interna y
sus ramas intracraneales. La localización más frecuente incluye el complejo de
la arteria comunicante anterior (39-35 %), el origen de la arteria
comunicante posterior a partir de la arteria carótida interna (39-35 %),
la bifurcación de la arteria cerebral media (20 %), la bifurcación de la
arteria basilar y el resto de las arterias de la circulación posterior
(5 %). Pueden ser solitarios (70 % a 75 %) o lesiones vasculares
múltiples (25 % a 30 %), usualmente localizados en el polígono de
Willis.
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Clasificación según la morfología
Saculares o sacciformes: son abultamientos esféricos de la pared de un vaso que
suelen contener trombos. En general se originan en bifurcaciones arteriales y
constituyen del 66% al 98% de los aneurismas intracraneales, también comunes en
las personas que han padecido sífilis. La mayoría de este tipo de aneurismas no
son congénitos sino que se adquieren durante la vida. Casi nunca ocurren en
neonatos o niños.
La hipertensión arterial, tabaquismo y
el alcoholismo contribuyen al engrosamiento de la capa íntima en la pared
arterial, en los sitios de ramificación proximal y distal. Esta es la etapa más
temprana de la formación de los aneurismas. La teoría patogénica más probable
es que los aneurismas son adquiridos debido a cargas de tensión hemodinámica
sobre las bifurcaciones arteriales que no tienen soporte.
Fusiformes: son
segmentos arteriales dilatados por un tramo vascular largo. Es una afección
circunferencial. Puede estar parcialmente trombosado o tapado. Afecta en mayor
proporción a la circulación posterior cerebral.
Disecantes: Los
aneurismas disecantes son aneurismas falsos consistentes en una luz falsa en el
interior de la pared arterial lesionada. Cuando la disección se presenta en los
segmentos intracraneales con mayor frecuencia se manifiesta como hemorragia
subaracnoidea (HSA). Ocurren con mayor frecuencia en el sistema
vertebro-basilar y son más frecuentes en hombres que en mujeres.
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Síntomas
La mayoría de los aneurismas no
ocasionan síntomas hasta que no se rompen. Los aneurismas pequeños cuando
mantienen su tamaño no ocasionan ninguna signo sintomatología característica
aunque pueden estar asociados a: cefalea, cambios de conducta, ptosis
palpebral, perdida de equilibrio y coordinación, trastornos en la memoria y
visión doble.
Los aneurismas grandes y gigantes pueden
ocasionar compresión del tejido nervioso adyacente o romperse y generar algunas
manifestaciones como: alteración súbita del estado de conciencia, coma,
confusión, cefalea súbita intensa, somnolencia, fotofobia, hemiplejia, nauseas,
vómitos y visión doble y borrosa.
Los síntomas siempre son característicos
dependiendo de la región cerebral afectada por la ruptura del aneurisma.
Diagnostico
La mayoría de los aneurismas cerebrales
pasa desapercibido hasta que se rompe o se detecta por imágenes cerebrales que
pueden haberse obtenido por otra afección. Se dispone de diversos métodos
diagnósticos para proporcionar información sobre el aneurisma y la mejor forma
de tratamiento. Las pruebas generalmente se obtienen luego de una
hemorragia subaracnoidea para confirmar el diagnóstico de un aneurisma.
La angiografía por medio de cateterismo es el estándar para revelar y
delinear las características de un aneurisma intracraneal. La angiografía
rotacional en 3D permite obtener imágenes en 360° y pueden ser rotadas en el
espacio tridimensional. Diagnostica en los pacientes con HSA no traumática la presencia
de aneurismas, define la relación del aneurisma con el vaso que le da origen y las
ramas penetrantes adyacentes y evalúa la presencia de vasoespasmo.
La tomografía computarizada (TC) de la cabeza es una herramienta de
diagnóstico rápida, indolora y no invasiva que puede revelar la presencia de un
aneurisma cerebral y determinar, para aquellos aneurismas que han estallado, si
ha pasado líquido al cerebro. Ocasionalmente se inyecta un colorante de
contraste en el torrente sanguíneo antes de la prueba. Este proceso,
llamado angiografía TC,
produce imágenes nítidas y más detalladas del flujo sanguíneo y las arterias
cerebrales.
También se puede utilizar las imágenes
por resonancia magnética (IRM) y el análisis del liquido cefalorraquídeo.
Tratamiento
Se cuenta con dos opciones para tratar a
los aneurismas:
El clipado microvascular implica
cortar el flujo sanguíneo al aneurisma. Bajo anestesia, se extrae una
sección del cráneo y se localiza el aneurisma. El neurocirujano usa
un microscopio para aislar el vaso sanguíneo que alimenta al aneurisma y
coloca un clip pequeño y metálico parecido a un broche en su cuello, deteniendo
el suministro sanguíneo. El clip permanece en el paciente y evita el riesgo de
sangrado futuro.
La embolización endovascular es
una alternativa a la cirugía. Una vez que el paciente ha sido
anestesiado, el médico introduce un tubo plástico hueco (un catéter) dentro de
una arteria (generalmente en la ingle) y lo avanza, usando angiografía, por el
cuerpo hasta el sitio del aneurisma. Usando un alambre guía, se pasan espirales
removibles (espirales de alambre de platino) o pequeños balones de látex a
través del catéter y se liberan dentro del aneurisma. Los espirales o
balones llenan el aneurisma, lo bloquean de la circulación, y hacen que la
sangre se coagule, lo que destruye eficazmente el aneurisma.
Pronostico
Un aneurisma puede no ocasionar síntomas
durante la vida de la persona. Un aneurisma roto, sin embargo, puede ocasionar
una hemorragia cerebral, déficit neurológico, vasoespasmo (la principal causa de discapacidad y
muerte después de la ruptura de un aneurisma), puede ocasionar hidrocefalia, coma o incluso
terminar con la vida de una persona.
El pronóstico para el paciente con
un aneurisma cerebral roto depende de la extensión y localización del
aneurisma, la edad de la persona, el estado general de salud, el estado
neurológico y el tiempo entre la ruptura del aneurisma y la atención médica. Se
estima que el 40 % de las personas que se les rompe un aneurisma, no
sobreviven las primeras 24 horas; y hasta un 25 % adicional mueren en los
primeros seis meses debido a complicaciones, si no es operado.
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