Neoplasias de tiroides

El nódulo tiroideo solitario es una tumefacción delimitada palpable. La inmensa mayoría de estos corresponden a trastornos no neoplasicos localizados, o a neoplasias benignas como un adenoma folicular. La proporción neoplasia benigna/maligna es de 10:1.
Los nódulos son 4 veces más frecuentes en la mujer que en el hombre y aumenta la incidencia con la edad.



Clasificación





Adenoma

Son masas solitarias bien delimitadas derivadas del epitelio folicular por lo que se denominan adenomas foliculares. No son precursores del carcinoma.Una pequeña proporción producen hormonas tiroideas y generan una tirotoxicosis con repercusión clínica. La producción hormonal es independiente de la estimulación de TSH.Una minoría (<20%) de los adenomas no funcionales tienen mutaciones de RAS o de la subunidad fosfatidilinositol-3-cinasa.
En los adenomas tóxicos y en el bocio multinodular toxico se han detectado mutaciones somáticas en la vía de señalización del receptor de TSH.

 Morfología

Es una lesión encapsulada, esférica y solida bien delimitada, que puede medir desde 3 a 10 cm.El color oscila entre gris-blanco y rojo-marrón. Las células neoplasicas están separadas del parénquima por una capsula intacta. Estos signos son importantes para distinguirlo del bocio multinodular.Son frecuentes las zonas de hemorragia, fibrosis, calcificación y cambios quísticos. Las células forman folículos con aspecto uniforme que contienen coloide.Las células epiteliales que forman el adenoma folicular tienen poca variación en la morfología celular y nuclear. Estas celular presentan un citoplasma granular eosinofilo.Presenta una capsula bien formada e intacta alrededor del tumor, por eso es esencial una cuidadosa evaluación  de la integridad de esta para distinguir el adenoma folicular del carcinoma folicular que presenta invasión capsular y/o vascular.




 Folículos tiroideos normales aparecen en la parte inferior derecha. El adenoma folicular está en el centro a la parte superior izquierda. El adenoma es un tumor bien diferenciado, ya que se parecen mucho a los tejidos normales. Los folículos del adenoma contienen coloide, pero no hay una mayor variabilidad en el tamaño de lo normal.








Clínica

Son masas indoloras unilaterales. Presentan síntomas locales como dificultad al tragar.El cáncer es infrecuente en los nódulos calientes.El diagnostico definitivo de los adenomas solo es posible tras un análisis histológico de la pieza extirpada.Tienen un pronóstico excelente sin recidivas ni metástasis.


Carcinomas

Es más frecuente en las mujeres al principio o mitad de la vida. Estos tumores derivan del epitelio folicular tiroideo, excepto el medular que deriva de células neuroendocrinas. Los subtipos son:

-Carcinoma papilar (85%)-Carcinoma folicular (5 a 15 %)-Carcinoma medular (5%)-Carcinoma anaplasico (<5%) Patogenia

Factores genéticos:
En los subtipos derivados del epitelio folicular las principales alteraciones genéticas se concentran en dos vías oncogénicas:

-Vía de la proteína cinasa activada por mitogeno (MAP)

-Vía fosfatidilinositol-3-cinasa (PI3K)/AKT

En el carcinoma medular la mutación se encuentra en el protooncogen RET con activación constitutiva del receptor.

Factores ambientales:El principal es la exposición a la radiación ionizante. También la deficiencia de yodo.

 Carcinoma papilar

Es el más frecuente y se presenta entre los 25 y 50 años.

Morfología

Pueden ser lesiones solitarias o múltiples. Presenta zonas de fibrosis y calcificación.Presenta papilas ramificadas con un tallo fibrovascular cubierto por una o varias capas de células epiteliales cubicas. Los núcleos tienen cromatina dispersa que produce un aspecto óptico claro o vacio responsable de la denominación de vidrio esmerilado o núcleos con ojos de la huérfana Annie. En el interior de la lesión hay a menudo estructura con calcificación concéntrica denominada cuerpos de psamoma. Son frecuentes los focos de infiltración linfática.




Esta es la apariencia microscópica de un carcinoma papilar de la tiroides. Las hojas de tejido tienen núcleos fibrovasculares delgadas. Las hojas tienen un patrón papilar eficacia general. No hay tal cosa como un adenoma papilar, y de todas las neoplasias papilares de la tiroides debe considerarse maligno.


La variante más frecuente es la variante folicular que presenta los núcleos característicos del carcinoma papilar pero tienen una arquitectura casi folicular. Tiene menos incidencia de metástasis linfática.La variante de células altas presenta células altas con citoplasma muy eosinofilo que tapizan las estructuras papilares. Mayor frecuencia de invasión vascular, extensión extratiroidea y  metástasis cervical.La variante esclerosante difusa se da en personas jóvenes. Tiene un patrón de crecimiento papilar prominente entremezclado con zonas solidas que contienen nidos de metaplasia escamosa. Presenta una fibrosis extensa asociada a infiltrado linfocitico. Mayor metástasis linfática.El microcarcinoma papilar  es menor de 1 cm y podría ser precursor del cáncer papilar.

Clínica

La mayoría son asintomáticos. Cuando se presenta ronquera, disfagia, tos o disnea son indicadores de un estadio avanzado. En general son masas frías.Tienen un pronóstico excelente con una supervivencia a los 10 años del 95%.

 Carcinoma folicular

Es más frecuente en la mujer (3:1) y aparece a una edad más avanzada que el carcinoma papilar. Se presenta más en zonas con deficiencia de yodo.

Morfología

Son nódulos únicos. Las lesiones grandes pueden atravesar la capsula e infiltrar las estructuras cervicales adyacentes. Son grises, amarillo o sonrosados y son translucidos debido a la presencia de folículos grandes llenos de coloide. Contienen células bastantes uniformes que forman folículos pequeños con coloide. En algunos predominan las células con citoplasma eosinofilo granular abundante (células de Hürthle o variante oncocitica). No hay cuerpos de psamoma.Los carcinomas foliculares con invasión amplia, infiltran parénquima tiroideo y las partes blandas extratiroideas.






Clínica

Son nódulos indoloros, que suelen ser fríos en la gammagrafía. Tienen poca tendencia a la invasión linfática. Aunque la diseminación vascular es frecuente con metástasis en hueso, pulmón e hígado.La mitad de los pacientes mueren en el plazo de 10 años. Se tratan mediante tiroidectomía total.

 Carcinoma anaplasico

Son tumores indiferenciados. Son agresivos, con una mortalidad próxima al 100%. Se presentan en una edad media de 65 años.

Morfología

Formados por células muy anaplasicas con morfología variada como: células gigantes pleomorficas grandes; células fusiformes con aspecto sarcomatoso; y células fusiformes y gigantes mixtas. Algunos tienen focos de diferenciación folicular o papilar.

Clínica

Se presentan como una masa cervical voluminosa que aumenta de tamaño con rapidez. En general metastatiza al pulmón. Son frecuentes los síntomas por compresión e invasión como disnea, disfagia, ronquera y tos. No hay tratamiento efectivo y casi siempre es mortal.


Carcinoma medular

Es una neoplasia neuroendocrina derivada de células parafoliculares o C del tiroides. Secretan calcitonina. A veces elaboran otras hormonas como serotonina, ACTH y VIP.Afectan a persona jóvenes y pueden surgir en la primera década de la vida. Morfología

Los esporádicos son nódulos solitarios. Los familiares suelen ser múltiples y bilaterales. Presentan zonas de hemorragia y necrosis. El tejido tumoral es firme, gris aplido a marrón e infiltrativo. Contienen células fusiformes poligonales que pueden tomar nidos, trabeculas e incluso folículos.Los depósitos amieloides acelulares, derivados de polipeptidos de calcitonina alterados, están presentes en el estroma. Presencia de hiperplasia multicentrica de células C en el parénquima tiroideo colindante. Se cree que estos focos son precursores de los carcinomas medulares.




En el centro, a la derecha es un carcinoma medular de tiroides. En el extremo derecho es material hialino de color rosa con la aparición de amiloide. Estas neoplasias se derivan de las células de la tiroides "C" y, por lo tanto, tiene características neuroendocrinos tales como la secreción de calcitonina.


Clínica

Los casos esporádicos se presentan como una masa en el cuello asociada a síntomas como disfagia o ronquera. Es destacable la escasa relevancia de la hipocalcemia, a pesar de una concentración elevada de calcitonina.Los pacientes con sindromes familiares pueden llegar al médico por síntomas localizados o como consecuencia de neoplasias endocrinas en otros órganos. Suelen ser más agresivos y metastatizan con más frecuencia que los esporádicos.
 

Gastritis crónica

La mucosa gástrica se encuentra protegida por varios factores:

-El moco, secretado por las células foveolares que forma una fina capa.

-Secreción de bicarbonato, lo que hace que esta capa de mucina contenga un pH neutro.

-Flujo sanguíneo abundante que aporta oxigeno, bicarbonato y nutrientes a la vez que elimina ácido.

-Citoproteccion proporcionada por la síntesis de prostaglandinas.

-Capacidad de regeneración epitelial.

Factores que pueden dañar la mucosa gástrica son:

-Endógenos: pH ácido

                       Pepsinogeno

                       Isquemia

-Exógenos:   fármacos (AINEs)

                      Radiación

                      H. Pylori

                      Cigarrillo

                      Alcohol

Las gastritis crónicas se producen por un desequilibrio entre los factores protectores y los agentes lesivos que actúan sobre la mucosa gástrica.

Las principales causas de gastritis crónica son:

-H. Pylori (90%)

-Autoinmunitaria (10%)

Gastritis crónica por H.Pylori

Se ha demostrado que este bacilo gramnegativo de forma espiral o curvada está presente en las muestras de biopsia gástrica de casi todos los pacientes con ulceras duodenales y en la mayoría de los sujetos con ulceras gástricas o con gastritis crónica.

En general la infección se adquiere en la infancia y persiste durante décadas.

Las vías de transmisión son oral-oral, fecal-oral y la diseminación ambiental.

Patogenia

La enfermedad se presenta como una gastritis predominantemente antral con una producción elevada de ácido, a pesar de la hipogastrinemia. Este aumento del ácido gástrico genera una alteración de los mecanismos protectores normales gástricos y duodenales. Por esto el riesgo de ulcera duodenal esta aumentado. En un subgrupo de pacientes la gastritis progresa a pangastritis (afecta el fondo y cuerpo gástrico) y da lugar a una gastritis atrófica multifocal.

La virulencia de H.pylori está relacionada con 4 características:

-Flagelo: permite movilidad

-Ureasa: genera amoniaco a partir de urea endógena que incrementa el pH local.

-Adhesina: favorece la adherencia

-Toxinas: desarrolla la ulcera

Morfología

El microorganismo se encuentra concentrado dentro del moco que recubre las células epiteliales en la superficie y el cuello. Pueden llegar hasta las criptas de las glándulas gástricas. También puede estar presente en focos de metaplasia pilórica o en la mucosa de tipo gástrico en el esófago de Barret.

La mucosa antral afectada por H.pylori suele ser eritematosa y tiene un aspecto tosco e incluso nodular. El infiltrado inflamatorio incluye neutrofilos intraepiteliales y un gran número de células plasmáticas subepiteliales con linfocitos y macrófagos.

La mucosa puede volverse atrófica. Se pueden encontrar agregados linfoides que se pueden transformar en un maltoma. También puede progresar a adenocarcinoma.

Esta técnica de plata demuestra a Helicobacter pylori adjunta a la superficie de la fóvea y la superficie del epitelio columnar.

Para el diagnostico se debe detectar histológicamente el microorganismo. También se puede detectar la bacteria en heces y la prueba de respiración de urea en la producción de amoniaco por la ureasa bacteriana.

El tratamiento incluye combinación con antibióticos e inhibidores de la bomba de protones.

Gastritis autoinmunitaria

Se desarrolla principalmente en el fondo y el cuerpo gástrico, preservando el antro y genera hipergastrinemia. En general se da en pacientes mayores de 50 años. Es un trastorno autosomico dominante que en general se acompaña de otra enfermedad autoinmune sistémica.

Patogenia

Hay una pérdida de las células parietales, lo que genera una ausencia de la producción de ácido que estimula la liberación de gastrina con hipergastrinemia e hiperplasia de las células G antrales productoras de gastrina. La ausencia de factor intrínseco, normalmente producido por las células parietales, inactiva la absorción de vitamina B12, lo que provoca anemia megaloblastica de inicio lento (anemia perniciosa). Puede haber un descenso de las concentraciones séricas de pepsinogeno como consecuencia de la destrucción de las células principales.

Es probable que la destrucción de las células parietales se deba a un ataque de los linfocitos T CD4+ contra los componentes intracelulares de estas células, incluida la H+/K+ ATPasa y el factor intrínseco.

La hipoclorhidria y la aclorhidria producida por la ausencia de las células parietales permiten el desarrollo de las bacterias con las consecuentes complicaciones.

Morfología

Se observa un daño difuso de la mucosa oxintica (productora de ácido) dentro del cuerpo y el fondo. Si la deficiencia de vitamina B12 es importante hay un aumento del tamaño del núcleo de las células epiteliales. Puede haber neutrofilos, pero predominantemente hay linfocitos, macrófagos y células plasmáticas. Se pueden desarrollar agregados linfoides.

Los islotes residuales de mucosa oxintica pueden dar el aspecto de múltiples pólipos o nódulos pequeños. Presencia de metaplasia intestinal con células caliciformes y células cilíndricas absortivas. Hay hiperplasia de las células antrales endocrinas.

Los anticuerpos contra las células parietales y el factor intrínseco aparecen al comienzo de la enfermedad. La progresión a atrofia gástrica tiene lugar a lo largo de 2 a 3 décadas mientras que la anemia se ve en solo algunos pacientes. La deficiencia de vitamina B12 puede generar glositis atrófica, en la cual la lengua se vuelve lisa y de un color rojo intenso, con megaloblastosis epitelial y diarrea con malabsorcion. Esta deficiencia puede generar una neuropatía periférica, lesiones de la medula espinal y disfunción cerebral.

Síntomas de la gastritis

Muchas personas con gastritis no tienen ningún tipo de síntomas.

Los síntomas que se pueden notar son:

• Inapetencia.
• Náuseas y vómitos.
• Dolor en la parte superior del vientre o el abdomen.

Si la gastritis está causando sangrado del revestimiento del estómago, los síntomas pueden abarcar:

• Heces negras.
• Vómitos con sangre o material con aspecto de cuncho de café.

Complicaciones de la gastritis crónica

Enfermedad ulcerosa péptica

Se asocia a gastritis crónica hiperclorhídrica por H.Pylori. se presenta frecuentemente en el antro y en la primera porción del duodeno.

Patogenia

La infección por H.Pylori y el consumo de AINEs son la causa mas frecuente de EUP.

La hiperacidez gástrica que domina en la EUP se puede deber a la infección por H.Pylori, hiperplasia de células parietales, respuestas secretoras excesivas o deterioro de la inhibición de los mecanismos estimuladores, como la liberación de gastrina.

Morfología

Las ulceras duodenales aparecen a pocos centímetros de la válvula pilórica. Las lesiones menores de 0,3 cm tienden a ser superficiales, mientras que las que tienen más de 0,6 cm son más profundos. La ulcera péptica clásica es un defecto en sacabocados, claramente delimitado, redondo u ovalado.

Es frecuente ver hemorragias o depósitos de fibrina. La perforación en la cavidad peritoneal es una urgencia quirúrgica.

La base de la ulcera es lisa y limpia como consecuencia de la digestión péptica del exudado. En las ulceras activas, la base puede tener una fina capa de restos fibrinoides que ocultan un infiltrado inflamatorio de neutrofilos, bajo el cual está el tejido de granulación activo con leucocitos mononucleares y una cicatriz fibrosa en la base de la ulcera.

La transformación maligna de estas ulcera es rara.

Cáncer de mama

El cáncer de mama es el crecimiento desenfrenado de células malignas en el tejido mamario. Existen dos tipos principales de cáncer de mama, el carcinoma ductal -el más frecuente- que comienza en los conductos que llevan leche desde la mama hasta el pezón y el carcinoma lobulillar que comienza en partes de las mamas, llamadas lobulillos, que producen la leche materna.

El cáncer de mama es la neoplasia maligna más frecuente en la mujer occidental y la principal causa de muerte por cáncer en la mujer en Europa, Estados Unidos, Australia y algunos países de América Latina.

El cáncer mamario representa 31% de todos los cánceres de la mujer en el mundo.

Factores de riesgo:

-Sexo: solo el 1% ocurren en hombres

-Edad: el pico aparece a los 75-80 años y disminuye a partir de entonces. Es muy raro en mujeres menores de 25 años.

-Edad de la menarquía: antes de los 11 años aumenta un 20% el riesgo.

-Edad en el momento del primer parto: antes de los 20 años tienen la mitad de riesgo que las mujeres nulíparas o aquellas que paren por primera vez después de los 35 años.

-Familiares de primer grado: el riesgo aumenta con el número de familiares en primer grado afectados.

-Hiperplasia atípica: aumenta el riesgo de carcinoma invasivo

-Raza/etnia: las mujeres blancas no hispanas tienen las tasas más altas de cáncer de mama. Las mujeres de origen africano o hispano tienen una mortalidad más alta por la detección tardía.

-Exposición a los estrógenos: el tratamiento hormonal sustitutorio posmenopáusico aumenta el riesgo de canceres de mama entre 1,2 y 1,7 veces.

-Densidad mamaria: una densidad radiológica mamaria alta aumenta el riesgo.

-Exposición a la radiación: el riesgo es mayor cuando se produce a edad joven.

-Carcinoma de la mama contra lateral o del endometrio: el 1% de las mujeres con cáncer de mama desarrollan un segundo carcinoma

-Influencia geográfica: en EE.UU y Europa las tasas son 4 a 7 veces mayores.

-Dieta: el consumo de cafeína puede disminuir el riesgo

-Obesidad: el riesgo esta disminuido en la mujeres obesas menores de 40 años. Aumenta en las mujeres obesas posmenopáusicas.

-Ejercicio: es un factor protector.

-Tabaco: no se ha asociado de manera clara con el cáncer de mama.

Etiología

El cáncer de mama se puede dividir en dos grupos según la etiología:

Hereditario:

La probabilidad aumenta cuando existen múltiples familiares en primer grado afectados. Las mutaciones de los genes BRCA 1 y BRCA 2 son responsables de la mayoría de los canceres atribuibles a mutaciones únicas. Las mutaciones del gen BRCA 1 aumentan también el riesgo de cáncer de ovario.

Los canceres de mama asociados al BRCA 1 suelen ser poco diferenciados, tienen características medulares (patrón de crecimiento sincitial con márgenes compresivos y respuesta linfocitica)  y no expresan receptores de hormonas ni sobreexpresan Her2/neu. Se asocian con frecuencia a la pérdida del cromosoma X.

Los canceres asociados a mutaciones del gen BRCA 2 son poco diferenciados, pero son RE positivos.

Otros tres genes supresores de tumores que pueden aparecer mutados son: PTEN, LKBI/STK11 y ATM.

Esporádico:

Los factores de riesgo principales para este tipo de cáncer son: la exposición hormonal, edad de la menarquía y menopausia, historia de reproducción, etc.

Una vez que existen células malignas o premalignas, las hormonas pueden estimular su crecimiento. La expresión disminuida del gen BRCA 1 y CHEK 2 es frecuente en este tipo de cáncer.

Clasificación del carcinoma de mama

Más del 95% de las neoplasias malignas de mama son adenocarcinomas.

Carcinomas In situ

Carcinoma ductal in situ (CDIS)

Entre los canceres detectados por mamografía, casi la mitad son CDIS. Consiste en una población clonal maligna de celular limitada a los conductos y lobulillos por la membrana basal. Las células mioepiteliales están conservadas.

Morfología

Se divide en 5 subtipos:

-Comedocarcinoma: laminas solidas de células pleomorfas con núcleos hipercromaticos de grado alto y áreas de necrosis. Fibrosis periductal con inflamación crónica.

-Distintos del comedocarcinoma: son poblaciones monomorfas de células con grados nucleares variables desde bajo hasta alto. Estos son: solido, cribiforme, papilar y micropapilar.

La variante micropapilar de carcinoma ductal in situ que muestran delgadas hojas epiteliales alargadas que sobresalen en el lumen glandular. Estas proyecciones son sólidas y carecen de verdaderos núcleos fibrovasculares. Ellos se componen de una población uniforme de células tumorales con grado nuclear intermedio.

La mastectomía en los casos de CDIS resulta curativa en más del 95% de las pacientes. Los principales factores de riesgo para recidiva son: grado, tamaño y márgenes.

Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)

No se asocia a calcificaciones o reacciones estromales que produzcan densidades mamograficas. Es bilateral en el 10-40% de los casos. Es más frecuente en mujeres jóvenes. Presenta perdida de expresión de la E-cadherina.

Morfología

Población de células no cohesivas con núcleos ovales y nucléolos pequeños. Suelen existir células en anillo de sello positivas para mucina. Casi siempre expresan RE y receptores de progesterona.

Carcinomas invasivos

Se presenta casi siempre como una masa palpable. Se asocian a metástasis ganglionares axilares en más del 50% de los casos. Puede producir retracción del pezón. La afectación de los linfáticos causa linfedema y engrosamiento cutáneo.

Carcinoma invasivo sin tipo especial (STE) (70-80%)

Morfología

Macroscópicamente: son tumores firmes o duros y tienen un borde irregular.

Histológicamente: Los bien diferenciados muestran formación de túbulos prominentes y núcleos redondos pequeños. Los moderadamente diferenciados pueden tener túbulos, pero contienen grupos celulares sólidos y un grado mayor de polimorfismo. Los poco diferenciados invaden muchas veces como nidos irregulares o laminas solidas de células con núcleos irregulares.

El carcinoma ductal infiltrante, grado III (usando Nottingham modificación del sistema de Bloom-Richardson - la calificación se obtiene mediante la suma de las calificaciones de formación de túbulos, pleomorfismo nuclear, y el recuento mitótico). Las células tumorales son altamente pleomórfico y están dispuestos individualmente o en grupos pequeños.

Se pueden clasificar según el perfil de expresión genética en:

-Luminal A: (40-50%) RE positivos y HER2/neu negativos

-Luminal B: (15-20%) RE y HER2/neu positivos y presentan tasa de proliferación alta.

-Similar a la mama normal: (6-10%) RE positivos, HER2/neu negativos y bien diferenciados.

-Similar al basal: (13-25%) ausencia de RE, HER2/neu y RP.

-HER2 positivos: (7-12%) RE negativos que sobreexpresan HER2/neu. Se asocian a alta tasa de metástasis encefálica.

Carcinoma lobullilar invasivo

Masa palpable o densidad mamografica con bordes irregulares. Uno de cada cuatro casos produce una infiltración difusa. Tiene mayor incidencia de bilateralidad. Presenta perdida de la expresión de E-cadherina.

Morfología

Células tumorales infiltrantes no cohesivas, dispuestas en fila india o en grupos sueltos. No se reconoce formación de túbulos. La desmoplasia puede ser mínima.

Carcinoma lobulillar invasivo clásico, se observan las células en disposición de fila india.

Un caso clásico de carcinoma lobular invasivo. Las pequeñas células tumorales uniformes se ven infiltrarse en el estroma por separado, (fila de indio) y patrón de una manera concéntrica alrededor de un conducto no afectado.

Suelen ser diploides y RE positivos y asociados a CLIS. La sobreexpresión de HER2/neu es muy rara. Las metástasis suelen ocurrir a: peritoneo, retroperitoneo, leptomeninges, tubo digestivo y útero.

Carcinoma medular

Se presenta en la sexta década de la vida y como una masa bien delimitada.

Morfología

Son más blandos a la palpación. El tumor es flexible, carnoso y bien circunscripto. Se observan láminas solidas de células grandes con núcleos vesiculosos pleomorfos y nucléolos prominentes, figuras mitóticas frecuentes e infiltrado linfoplasmocitico.

Las metástasis ganglionares son infrecuentes. Hay sobreexpresión de moléculas de adhesión.

Las células tumorales crecen en racimos o en hojas sin evidencia de diferenciación glandular. Un infiltrado linfoplasmocitario dentro y fuera del tumor.

Carcinoma mucinoso

Se presenta en mujeres mayores debido a su lento crecimiento.

Morfología

Es blando o gomoso y tiene la consistencia y el aspecto de una gelatina. Las células están dispuestas en grupos o islotes con lagos de mucina.

Suelen ser diploides. Bien diferenciados y RE positivos. Las metástasis ganglionares son raras.

Carcinoma tubular

Se presenta en mujeres entre 40 y 50 años. Son poco frecuentes. Multifocales dentro de una mama o bilaterales.

Morfología

Túbulos bien formados y se confunden a veces con lesiones esclerosantes benignas. Falta la capa de células mioepiteliales, lo que hace que las células tumorales estén en contacto con el estroma. Las formaciones apocrinas son atípicas y puede haber calcificaciones.

Son diploides, RE positivos y HER2/neu negativos. Producen metástasis axilares.

Carcinoma papilar

Son raros representan menos del 1%. Suelen ser RE positivos y tienen pronóstico favorable. Las metástasis a los ganglios axilares son muy comunes.

Varias estructuras papilares con núcleos fibrovasculares. Características que favorecen el carcinoma son la uniformidad en el tamaño y la forma de las células epiteliales, la falta de células mioepiteliales, hipercromasia nuclear, agrandamiento nuclear, y la actividad mitótica alta.

Carcinoma metaplasico

Son RE, RP y HER2/neu triple negativos. Expresan proteínas mioepiteliales.

Carcinoma metaplásico de mama es un término genérico que abarca varias variantes de carcinoma ductal con funciones superpuestas. Esta imagen muestra carcinosarcoma. No hay transición brusca a partir de elementos tumorales de sarcoma como estroma.

Estadificacion

El sistema de estadificación TNM para el cáncer de mama se basa en el tamaño del tumor (T), si el tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos (N), en las axilas o aún no se ha diseminado, y si el tumor se ha metastatizado (M) (es decir, si se ha propagado a una región más distante del cuerpo). Los tumores de mayor tamaño, de propagación nodal y metástasicos tienen un mayor número de estadiaje y un peor pronóstico.

La estadificación principal incluye:

·         Estadio 0: es una enfermedad pre-maligna o con marcadores positivos (a veces llamada CDIS:carcinoma ductal 'in situ'). Sería el momento en que la célula se ha transformado recientemente en cancerígena, pero todavía no ha roto la membrana basal.

·         Estadio 1: las células cancerígenas ya han superado la membrana basal, pero el tumor no supera los 2 cm de tamaño. Sin metástasis

·         Estadio 2: semejante al estadio 1 pero el tumor ya es mayor de 2 cm. Sin metástasis

·         Estadio 3: dentro de este estadio se tienen distintos clasificaciones en función del tamaño de la masa tumoral y de si los nódulos linfáticos están afectados o no.

Los estadios 1-3 se definen como los 'inicios' del cáncer y son potencialmente curables por ser en muchos casos operables.

·         El estadio 4: se define como cáncer en etapa 'avanzada' y/o cáncer metastásico porque el cáncer se diseminó hasta otros órganos del cuerpo. Este tipo de cáncer metastatiza con mayor frecuencia en los huesos, los pulmones, el hígado o el cerebro y tiene un mal pronóstico.

Metástasis

El cáncer de mama se disemina primordialmente por vía linfática, la cual sigue todas las direcciones:

-Lateral hacia la axila.

-Superior hacia los ganglios supraclaviculares y cervicales

-Medial hacia la otra mama

-Inferior hacia las vísceras abdominales

-Profunda a los ganglios torácicos de preferencia en la cadena mamaria interna.

Las metástasis hematógenas invaden todos los órganos principalmente los pulmones.

Cuadro clínico

El principal motivo de consulta en relación a las mamas de una mujer es la detección de una masa o tumoración. Aproximadamente el 90% de todas las masas mamarias son causadas por lesiones benignas. Las que son suaves y masas elásticas se asocian generalmente con un fibroadenoma en mujeres de 20 a 30 años de edad y quistes en las mujeres entre 30 y 40 años. Las masas malignas de mama se caracterizan por ser solitarias, no muy notorias, duras y dolorosas a la palpación.

Otra manifestación frecuente es dolor en los senos. Dicha mastalgia rara vez se asocia con cáncer de mama y suele estar relacionada con cambios fibroquísticos en las mujeres premenopáusicas. Las mujeres posmenopáusicas que reciben terapia de reemplazo de estrógeno también pueden quejarse de dolor en los senos provocado por cambios fibroquísticos. El dolor de estos trastornos fibroquísticos suele verse acompañado de pequeñas tumoraciones difusas en las mamas.

El cáncer de mama precoz generalmente no causa síntomas; razón por la cual los exámenes regulares de las mamas son importantes. A medida que el cáncer crece, los síntomas pueden incluir enrojecimiento, hinchazón y retracción de la piel o del pezón con la aparición de agujeros o fruncimiento que luce como cáscara de naranja. Otro problema frecuente es la secreción del pezón. El flujo de un carcinoma de mama suele ser espontáneo, con sangre, asociado a una masa y localizado en un solo conducto en uno de las mamas. En algunos casos la secreción de líquido proveniente del pezón puede ser de color claro a amarillento o verdoso, y lucir como pus.

Mamografía

La extensión del uso de la mamografía ha sido eficaz, ya que ha reducido la tasa de mortalidad del cáncer de mama hasta un 30%. La mamografía es el mejor método de cribado de lesiones tempranas disponible. La tasa de supervivencia para las mujeres con cáncer de mama se incrementa drásticamente cuando se diagnostica en una etapa temprana, detectado precozmente tiene una sobrevida a los 10 años que alcanza hasta un 98%. Desafortunadamente, sólo el 60% de los cánceres se diagnostican en una fase localizada. De manera que la mamografía regular debe ir acompañada de un examen físico regular de mama para mejorar ese porcentaje.

Se recomienda la mamografía cada año para las mujeres asintomáticas mayores de 40 años. Se le conoce como mamografía de detección, despistaje o «screening» y utiliza un protocolo de dos proyecciones, por lo general una de ellas en dirección oblicua lateral medial y la proyección craneocaudal, es decir, de arriba abajo. La mamografía en mujeres sintomáticas o en aquellas con factores de riesgo elevados se le conoce como mamografía de diagnóstico y por lo general utilizan más de dos proyecciones por imagen.

Existe la posibilidad de obtener falsos positivos con las mamografías. Las mujeres en edades comprendidas entre 40 y 69 años tienen una probabilidad del 30% de falsos positivos en su mamografía durante un periodo de 10 años. Estos falsos positivos conllevan a exámenes complementarios, seguimiento y biopsias, aumento de los costos e innecesaria ansiedad, cuyas consecuencias psicológicas pueden persistir incluso después de un resultado final benigno. La frecuencia de falsos positivos es mayor para las mujeres más jóvenes debido a que la mayoría de las masas en sus seno suelen ser benignos.

Pronostico

La supervivencia global a los cinco años fue de 59.9%. Se halló que las mujeres con estadio clínico I presentaron la mayor supervivencia (82%), seguidas por aquellas con estadios IIB (70.4%), IIA (65.3%), IIIB (47.5%), IIIA (44.2%) y al final aquellas con estadio IV (15%) El efecto de mayor infiltración metastásica fue notorio en las mujeres con metástasis hematógenas, quienes mostraron la menor supervivencia (21.4%). Las mujeres que recibieron quimioterapia y radioterapia tuvieron la menor supervivencia (52%) aunque esta diferencia no fue significativa. En las mujeres que no tuvieron persistencia del CM, la supervivencia fue de 72.3%, a diferencia de aquellas que sí la presentaron, en las cuales se identificó una supervivencia de 12.6%.