Neoplasias de tiroides

El nódulo tiroideo solitario es una tumefacción delimitada palpable. La inmensa mayoría de estos corresponden a trastornos no neoplasicos localizados, o a neoplasias benignas como un adenoma folicular. La proporción neoplasia benigna/maligna es de 10:1.
Los nódulos son 4 veces más frecuentes en la mujer que en el hombre y aumenta la incidencia con la edad.



Clasificación





Adenoma

Son masas solitarias bien delimitadas derivadas del epitelio folicular por lo que se denominan adenomas foliculares. No son precursores del carcinoma.Una pequeña proporción producen hormonas tiroideas y generan una tirotoxicosis con repercusión clínica. La producción hormonal es independiente de la estimulación de TSH.Una minoría (<20%) de los adenomas no funcionales tienen mutaciones de RAS o de la subunidad fosfatidilinositol-3-cinasa.
En los adenomas tóxicos y en el bocio multinodular toxico se han detectado mutaciones somáticas en la vía de señalización del receptor de TSH.

 Morfología

Es una lesión encapsulada, esférica y solida bien delimitada, que puede medir desde 3 a 10 cm.El color oscila entre gris-blanco y rojo-marrón. Las células neoplasicas están separadas del parénquima por una capsula intacta. Estos signos son importantes para distinguirlo del bocio multinodular.Son frecuentes las zonas de hemorragia, fibrosis, calcificación y cambios quísticos. Las células forman folículos con aspecto uniforme que contienen coloide.Las células epiteliales que forman el adenoma folicular tienen poca variación en la morfología celular y nuclear. Estas celular presentan un citoplasma granular eosinofilo.Presenta una capsula bien formada e intacta alrededor del tumor, por eso es esencial una cuidadosa evaluación  de la integridad de esta para distinguir el adenoma folicular del carcinoma folicular que presenta invasión capsular y/o vascular.




 Folículos tiroideos normales aparecen en la parte inferior derecha. El adenoma folicular está en el centro a la parte superior izquierda. El adenoma es un tumor bien diferenciado, ya que se parecen mucho a los tejidos normales. Los folículos del adenoma contienen coloide, pero no hay una mayor variabilidad en el tamaño de lo normal.








Clínica

Son masas indoloras unilaterales. Presentan síntomas locales como dificultad al tragar.El cáncer es infrecuente en los nódulos calientes.El diagnostico definitivo de los adenomas solo es posible tras un análisis histológico de la pieza extirpada.Tienen un pronóstico excelente sin recidivas ni metástasis.


Carcinomas

Es más frecuente en las mujeres al principio o mitad de la vida. Estos tumores derivan del epitelio folicular tiroideo, excepto el medular que deriva de células neuroendocrinas. Los subtipos son:

-Carcinoma papilar (85%)-Carcinoma folicular (5 a 15 %)-Carcinoma medular (5%)-Carcinoma anaplasico (<5%) Patogenia

Factores genéticos:
En los subtipos derivados del epitelio folicular las principales alteraciones genéticas se concentran en dos vías oncogénicas:

-Vía de la proteína cinasa activada por mitogeno (MAP)

-Vía fosfatidilinositol-3-cinasa (PI3K)/AKT

En el carcinoma medular la mutación se encuentra en el protooncogen RET con activación constitutiva del receptor.

Factores ambientales:El principal es la exposición a la radiación ionizante. También la deficiencia de yodo.

 Carcinoma papilar

Es el más frecuente y se presenta entre los 25 y 50 años.

Morfología

Pueden ser lesiones solitarias o múltiples. Presenta zonas de fibrosis y calcificación.Presenta papilas ramificadas con un tallo fibrovascular cubierto por una o varias capas de células epiteliales cubicas. Los núcleos tienen cromatina dispersa que produce un aspecto óptico claro o vacio responsable de la denominación de vidrio esmerilado o núcleos con ojos de la huérfana Annie. En el interior de la lesión hay a menudo estructura con calcificación concéntrica denominada cuerpos de psamoma. Son frecuentes los focos de infiltración linfática.




Esta es la apariencia microscópica de un carcinoma papilar de la tiroides. Las hojas de tejido tienen núcleos fibrovasculares delgadas. Las hojas tienen un patrón papilar eficacia general. No hay tal cosa como un adenoma papilar, y de todas las neoplasias papilares de la tiroides debe considerarse maligno.


La variante más frecuente es la variante folicular que presenta los núcleos característicos del carcinoma papilar pero tienen una arquitectura casi folicular. Tiene menos incidencia de metástasis linfática.La variante de células altas presenta células altas con citoplasma muy eosinofilo que tapizan las estructuras papilares. Mayor frecuencia de invasión vascular, extensión extratiroidea y  metástasis cervical.La variante esclerosante difusa se da en personas jóvenes. Tiene un patrón de crecimiento papilar prominente entremezclado con zonas solidas que contienen nidos de metaplasia escamosa. Presenta una fibrosis extensa asociada a infiltrado linfocitico. Mayor metástasis linfática.El microcarcinoma papilar  es menor de 1 cm y podría ser precursor del cáncer papilar.

Clínica

La mayoría son asintomáticos. Cuando se presenta ronquera, disfagia, tos o disnea son indicadores de un estadio avanzado. En general son masas frías.Tienen un pronóstico excelente con una supervivencia a los 10 años del 95%.

 Carcinoma folicular

Es más frecuente en la mujer (3:1) y aparece a una edad más avanzada que el carcinoma papilar. Se presenta más en zonas con deficiencia de yodo.

Morfología

Son nódulos únicos. Las lesiones grandes pueden atravesar la capsula e infiltrar las estructuras cervicales adyacentes. Son grises, amarillo o sonrosados y son translucidos debido a la presencia de folículos grandes llenos de coloide. Contienen células bastantes uniformes que forman folículos pequeños con coloide. En algunos predominan las células con citoplasma eosinofilo granular abundante (células de Hürthle o variante oncocitica). No hay cuerpos de psamoma.Los carcinomas foliculares con invasión amplia, infiltran parénquima tiroideo y las partes blandas extratiroideas.






Clínica

Son nódulos indoloros, que suelen ser fríos en la gammagrafía. Tienen poca tendencia a la invasión linfática. Aunque la diseminación vascular es frecuente con metástasis en hueso, pulmón e hígado.La mitad de los pacientes mueren en el plazo de 10 años. Se tratan mediante tiroidectomía total.

 Carcinoma anaplasico

Son tumores indiferenciados. Son agresivos, con una mortalidad próxima al 100%. Se presentan en una edad media de 65 años.

Morfología

Formados por células muy anaplasicas con morfología variada como: células gigantes pleomorficas grandes; células fusiformes con aspecto sarcomatoso; y células fusiformes y gigantes mixtas. Algunos tienen focos de diferenciación folicular o papilar.

Clínica

Se presentan como una masa cervical voluminosa que aumenta de tamaño con rapidez. En general metastatiza al pulmón. Son frecuentes los síntomas por compresión e invasión como disnea, disfagia, ronquera y tos. No hay tratamiento efectivo y casi siempre es mortal.


Carcinoma medular

Es una neoplasia neuroendocrina derivada de células parafoliculares o C del tiroides. Secretan calcitonina. A veces elaboran otras hormonas como serotonina, ACTH y VIP.Afectan a persona jóvenes y pueden surgir en la primera década de la vida. Morfología

Los esporádicos son nódulos solitarios. Los familiares suelen ser múltiples y bilaterales. Presentan zonas de hemorragia y necrosis. El tejido tumoral es firme, gris aplido a marrón e infiltrativo. Contienen células fusiformes poligonales que pueden tomar nidos, trabeculas e incluso folículos.Los depósitos amieloides acelulares, derivados de polipeptidos de calcitonina alterados, están presentes en el estroma. Presencia de hiperplasia multicentrica de células C en el parénquima tiroideo colindante. Se cree que estos focos son precursores de los carcinomas medulares.




En el centro, a la derecha es un carcinoma medular de tiroides. En el extremo derecho es material hialino de color rosa con la aparición de amiloide. Estas neoplasias se derivan de las células de la tiroides "C" y, por lo tanto, tiene características neuroendocrinos tales como la secreción de calcitonina.


Clínica

Los casos esporádicos se presentan como una masa en el cuello asociada a síntomas como disfagia o ronquera. Es destacable la escasa relevancia de la hipocalcemia, a pesar de una concentración elevada de calcitonina.Los pacientes con sindromes familiares pueden llegar al médico por síntomas localizados o como consecuencia de neoplasias endocrinas en otros órganos. Suelen ser más agresivos y metastatizan con más frecuencia que los esporádicos.